1.『カルナの豆知識』はどこの病院からお持ちになりましたか？
県名　 病院名

2.本誌を持ち帰った動機は何ですか？
表紙やタイトル　 中身を見て　 勧められて　 健康に関心がある　
その他

3.最近の暮らしの中で、関心や興味のあることはなんですか？（複数回答可）
病気・健康　 医薬品　 無農薬食品　 健康食品　 健康器具
介護・福祉　 老後　 預金・投資　 不動産　 旅行　 保険
趣味 　 生涯学習　 年金
その他

4.今後、どのような情報、サービスがあったらいいですか？（複数回答可）
医薬品　 特定保健用食品（トクホ）　 健康関連食品
一般食品　 乳幼児　 介護　 旅行　 ショッピング
健康法　 その他

5.本誌をどのように活用されようと思いますか？
家族に役立てる　 友人に役立てる　 自分のために役立てる　 役立てようと思わない

6.あなたは病院にどのくらいの頻度で行きますか？
週に2〜3回　 週に1回　 2週間に1回　 1ヶ月に1回
2ヶ月に1回　 その他

7.その他、ご意見、ご感想などをお書き下さい

■お名前

■年齢

■ご住所

■電話

■性別
男　 女

■ご職業
会社員　 公務員　 医療従事者　 医師　 看護士　 介護士　 自営業者
年金生活者　 主婦　 パート・アルバイト　 学生　 その他